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Evaluación Auditiva

La indicación más común de evaluación auditiva es por sospecha de hipoacusia.Existen diferentes métodos para evaluar la audición, y va a depender básicamente de la edad y la colaboración del paciente qué método vamos a elegir. Los exámenes en general se complementan entre sí, ya que investigan la función de la vía auditiva en forma global o de sus componentes.

Al enfrentarnos a un paciente cuya audición desconocemos, la primera idea la adquirimos con el simple contacto verbal; está estandarizado que una persona que conversa a voz cuchicheada lo hace a 30 dB, voz normal entre 50 y 60 dB, voz alzada 70 dB, de esta manera podemos cuantificar en forma aproximada la audición.

Ahora , cuando queremos cuantificar en forma más exacta la audición de cada oído, debemos recurrir a exámenes. Entre los más frecuentemente usados se encuentran:

• uso de diapasones
  
• audiometría
  
• impedanciometría
  
• emisiones otoacústicas
  
• potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
  

 
 

DIAPASONES

Son aparatos metálicos que al vibrar producen un tono puro.Cada diapasón produce un determinado tono, que va a depender de su grosor ya que de acuerdo a éste vibrará más rápido o más lento, determinando una cierta frecuencia de sonido. Estas frecuencias van desde los 128 hasta los 2048 ciclos por segundo, siendo los más usados los de 256 y 512 Hz.

Existen diferentes pruebas que pueden realizarse con los diapasones, dentro de las más usadas se encuentra la de Rinne y la de Weber.

Test de Rinne: consiste en comparar la audición vía aérea (diapasón ubicado cerca de conducto auditivo externo) y vía ósea (diapasón ubicado en apófisis mastoides) en cada oído por separado. Lo normal es oír mejor o por más tiempo por vía aérea, lo que se denomina Rinne positivo.

Este test nos ayudará a determinar si la hipoacusia en un determinado oído es por un problema a nivel de transmisión del sonido o de tipo sensorio neural.

Cuando existe un problema en la transmisión del sonido por ej en una fijación de cadena osicular, el estímulo auditivo llegará directamente a la cóclea si se da por vía ósea (mastoides), pero si se estimula por vía aérea no se podrá transmitir el sonido en forma adecuada a la cóclea por el defecto en el oído medio, y se oirá más débil por esta vía, lo que se denomina Rinne negativo.

En el caso de una hipoacusia sensorioneural, el test de Rinne es positivo.(mejor transmisión aérea)

Si se trata de una hipoacusia mixta, el resultado del test va a depender de la cuantía de cada uno de los componentes.

Test de Weber: consiste en aplicar el diapasón por vía ósea , pero en los dos oídos simultáneamente, lo que se logra al aplicarlo en la línea media (frente, huesos nasales o incisivos superiores)

Lo normal es que el sonido sea escuchado al centro de la cabeza o en los dos oídos simultáneamente, a lo que se denomina que el "Weber no lateraliza". Si nos encontramos frente a un paciente con una hipoacusia bilateral simétrica, por ej. una presbiacusia, el Weber tampoco lateralizará.

Si estamos frente a un paciente con hipoacusia en un determinado oído y aplico el diapasón en la frente, éste se oirá primero o lateralizará en el mejor oído en el caso de que la hipoacusia sea de tipo sensorial o neural.

Si la hipoacusia es de tipo conductiva, el Weber lateralizará hacia el lado enfermo.

 
 

AUDIOMETRÍA.

Es la prueba de medición de audición más usada. Se trata de un examen subjetivo ya que depende de la colaboración del paciente, puesto que él debe decir si oye o no los tonos de prueba; depende además de la experiencia del examinador. Por esta razón es difícil realizarla en menores de 3 anos o en pacientes discapacitados.

Para realizar el examen se utiliza un aparato electrónico generador de tonos puros llamado audiómetro.Cada tono puede ser generado a una intensidad que va desde 0 dB hasta 110 dB. El dB corresponde a una medida de presión sonora y que equivale en el cero a 0.0002 dinas por cm2. en la frecuencia de 1000 ciclos por seg.; por lo tanto, cero dB no significa ausencia de sonido sino que es una medida promediada y significa el menor estímulo que en determinada frecuencia un oído normal debería escuchar.

El audiómetro convencional entrega tonos puros desde los 128 Hz hasta los 8000Hz, que son la frecuencias más usadas por el oído humano. Cada tono puro se entrega por vía aérea y por vía ósea a cada oído, y se determina el umbral auditivo por cada vía en las distintas frecuencias.

El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad de sonido que se debe aplicar para ser escuchado el 50% de las veces en una determinada frecuencia. Lo normal es que esa intensidad fluctúe entre 0 y 20 dB.

El resultado de la audiometría se anota en un gráfico en que la horizontal corresponde a las frecuencias medidas en Hz y la vertical a la intensidad de sonido entregado en dB (ver fig.) La determinación para cada oído se anota con un color y un símbolo, siendo para el oído derecho el color rojo, y el signo (<) para la vía ósea y el círculo para la vía aérea (o). El oído izquierdo se anota en color azul, con el signo (>) la vía ósea y con una (x) la aérea. Los puntos del gráfico se unen con una línea discontinua en el caso de la vía aérea y con una línea continua para la vía ósea, de esta forma, queda dibujada la curva de audiometría.

En la audiometría existen cuatro posibilidades de resultado para cada oído:

1. Vía aérea y vía ósea superpuestas (iguales) en un rango entre 0 y 20 dB. Este resultado corresponde a un examen normal.
   
2. Vía aérea y vía ósea superpuestas pero bajo el rango normal, es decir, entre 20 y 110 dB. Este resultado implica una lesión a nivel de oído interno, y se denomina hipoacusia sensorioneural.
   
3. Vía ósea normal y vía aérea bajo lo normal. En este caso las curvas se verán separadas por lo que se denomina diferencia ósteo aérea. Este resultado implica una falla de la transmisión del sonido al oído interno , y se da característicamente en las lesiones del oído externo y medio. Se denomina hipoacusia de conducción.
   
4. Vía ósea bajo lo normal, con vía aérea también bajo lo normal pero peor que la ósea, separadas por al menos 10 dB. Esto se denomina hipoacusia mixta e implica una lesión en el oído externo o medio más una hipoacusia sensorioneural ipsilateral.
   

Además de la investigación de los umbrales auditivos el audiómetro se utiliza para realizar otras pruebas, que se llaman supraliminares, que sirven para diferenciar sorderas de tipo sensoriales de aquellas neurales. Dentro de estas pruebas la que se realiza con más frecuencia es la de discriminación auditiva, en que se le dicta al paciente una lista de palabras y se ve qué porcentaje de ellas es capaz de entender.

 
 

IMPEDANCIOMETRIA

Es el estudio de la impedancia acústica, que es la resistencia que el oído medio opone a la propagación del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos da información del estado de la vía auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnósticos diferenciales, básicamente en hipoacusias de conducción ya que estudia en mayor parte la función del oído medio.

La impedancia depende de la masa, la rigidez y el roce. El examen se realiza con un aparato electrónico llamado impedanciómetro, que tiene como principio el envío de una onda sonora de 220 Hz al CAE y observar la facilidad o dificultad que tiene ese oído medio en aceptar ese sonido.El impedanciómetro posee una cánula que se introduce en el CAE y lo sella, luego se varía la presión de aire dentro del canal hacia positivo y negativo mientras se entrega un tono de prueba, y se mide la cantidad de energía acústica que es reflejada desde el tímpano, lo que nos da información de la transmisión del sonido en el oído medio; es así que mientras menos complaciente sea el sistema, se reflejará una mayor cantidad de energía acústica (ej. en fijación de cadena osicular) y viceversa. En un oído normal, la admitancia acústica (o aceptación de sonido) es máxima cuando la presión del CAE es cercana a la presión ambiental, y disminuye a medida que la presión aumenta o disminuye, de esta forma obtenemos la curva de timpanograma, que tiene una forma de colina.

Específicamente, con este examen obtenemos información acerca de la presión del oído medio, función de la trompa de Eustaquio, integridad y movilidad de la membrana timpánica, y continuidad de la cadena osicular. La admitancia acústica es máxima cuando tenemos la misma presión a ambos lados del tímpano, de esta forma el peak de la curva nos indicará la presión del oído medio.

Existen diferentes curvas de timpanograma, dentro de las más frecuentes se encuentran:

Tipo A: el peak de la curva se encuentra en el cero, lo que indica que la presión en el oído medio es igual a la del exterior.

Ad: el peak permanece en 0 pero la curva es muy alta, lo que indica que hay una baja impedancia o resistencia al paso de la energía acústica. Esto se ve por ej. en membranas timpánicas atróficas o en discontinuidad de la cadena osicular.

As: el peak permanece en 0, pero existe una gran resistencia al paso del sonido, se da por ej. en fijación de la cadena osicular.

Tipo B: aquí la curva es plana, lo que indica que no existe un punto de máxima compliance. Se ven en otitis media con efusión, masa dentro del oído medio, y también en perforación timpánica.

Tipo C: aquí el peak se encuentra desplazado hacia presiones negativas, lo que indica pr. Negativa en el oído medio. Se ve en los casos de disfunción de la Trompa de Eustaquio.

La impedanciometría además nos da información del reflejo acústico. Cuando estimulamos el oído con un sonido fuerte se produce la contracción del músculo del estribo, lo que se traducirá en una tracción de la cadena osicular y se ve en el examen como un aumento en la impedancia. La principal utilidad del estudio del reflejo acústico está en el estudio de las hipoacusias sensorio neurales.

 
 

EMISIONES OTOACUSTICAS.

Las emisiones otoacústicas son sonidos generados por la cóclea , específicamente por las células ciliadas externas. Existen espontáneas, las cuales son inconstantes; y provocadas en respuesta a un estímulo auditivo. Son estas últimas las que se usan en clínica.

Es un examen que sirve para ver la integridad de la cóclea, y se negativiza cuando existe una hipoacusia mayor a 30 dB. Dado que el origen de las hipoacusias en la gran mayoría de los casos se encuentra en una alteración de la cóclea, y que las células ciliadas externas son las primeras en dañarse frente a una noxa, cuando las emisiones otoacústicas están presentes descartan una hipoacusia importante.

Este examen además es simple de hacer , es objetivo, no requiere de la colaboración del paciente y es muy rápido, por lo que una de sus mayores utilidades es en el screening auditivo neonatal. Un niño cuyo examen de emisiones otoacústicas sea alterado es sospechoso de ser portador de hipoacusia, por lo que debe realizarse un estudio auditivo completo para descartar o confirmar la hipoacusia. Este examen puede alterarse con algo que produzca interferencia en la recolección de las emisiones, como por ej. detritus en el CAE u OME, por este motivo, tendría un porcentaje de falsos negativos.

También se usan en el estudio de ototoxicidad, ya que pueden alterarse antes de la aparición de hipoacusia en el audiograma.

 
 

INDICACIONES DE ESTUDIO AUDITIVO EN RECIEN NACIDOS

La hipoacusia en el período de recién nacido es una de las patologías congénitas más frecuentes, y su incidencia es de 1 a 3 por mil.

El diagnóstico e implementación precoz resultará en un buen pronóstico tanto a nivel de audición, lenguaje, y del desarrollo social e intelectual del niño. Diferentes estudios muestran que si un niño sorso es diagnosticado e implementado antes de los 6 meses de vida, su desarrollo global, incluyendo lenguaje, será como el de un niño normo oyente cuando tenga 3 años. Esto se debe a que existe un período crucial de estimulación de las vías auditivas para lograr su completo desarrollo. Sin embargo, el promedio de detección de la sordera incluso en países desarrollados es a los 2 y medio años, con pérdida de gran parte del período crucial para el desarrollo del lenguaje.

Existen factores de riesgo para el desarrollo o presencia de hipoacusia. Los niños que los presentan deben ser estudiados. La presencia de hipoacusia en estos niños aumenta entre 5 y 10 veces sobre lo normal. Los factores de riesgo para hipoacusia en recién nacidos son:

1. historia familiar de hipoacusia sensorio neural hereditaria.
   
2. Infección in útero:TORCH
   
3. Anomalías craneofaciales.
   
4. peso nacimiento menor a 1500gr.
   
5. hiperbilirrubinemia a un nivel que requiera recambio.
   
6. medicamentos ototóxicos.
   
7. meningitis bacteriana.
   
8. apgar 0-4 al minuto o 0-6 a los 5 minutos.
   
9. ventilación mecánica por 5 o más días.
   
10. estigmas u otros hallazgos de un síndrome que incluya hipoacusia sensorioneural o conductiva.
    

Sin embargo, si tomamos el total de los niños hipoacúsicos, se ve que sólo el 50 % de ellos corresponde al grupo de alto riesgo, y el resto proviene de los niños sanos". Es por esto que el screening auditivo neonatal debe ser universal.

 
 

POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL.

Se trata de un examen objetivo, que no requiere de la colaboración del paciente. Sin embargo es largo y complejo, requiriendo sedación en muchos casos. Está indicado básicamente en el estudio de hipoacusia en lactantes o niños pequeños, en pacientes con enfermedades mentales que no colaboran, y como parte del estudio diferencial de hipoacusias sensorioneurales..

Consiste en el registro mediante electrodos del potencial generado por un estímulo auditivo a nivel de tronco cerebral, durante los 10 mseg siguientes al estímulo. Para esto se requiere de un complejo sistema de medición que computacionalmente "borre" el registro eléctrico del cerebro y sólo muestre el correspondiente al estímulo auditivo.

Luego de la aplicación del estímulo auditivo se grafican las ondas generadas en las diferentes porciones de la vía auditiva. Estas ondas son específicas , siendo las 5 primeras las más constantes (I a V).Cada una tiene una latencia e intensidad propias; de su análisis se puede inferir el estado del oído y sus conexiones centrales.

Onda I y II reflejan la activación del segmento distal y proximal del nervio auditivo, respectivamente.

Onda III y IV: reflejan la activación del complejo de núcleos cocleares y el complejo olivar superior.

OndaV: es la onda más clara y la más constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnósticos.

La latencia entre el estímulo y peak de la onda I refleja el tiempo de conducción periférica y es normalmente entre 1.6 y1.8 mseg. Se prolonga en hipoacusia de conducción.

El tiempo de conducción central es entre el peak de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 mseg. Se alarga cuando hay un obstáculo en el nervio (ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas, ej. esclerosis en placas.

Este examen nos indica además el umbral auditivo, que corresponde al mínimo estímulo auditivo con que aparece la onda V. La correlación con la audiometría no es absoluta, y en general el umbral determinado por BERA es hasta 20 dB mayor que el determinado por audiometría.

Un examen de BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audición, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves.